〒( ）－（ ） 年 月 日
住所
お名前 年齢
( ）
電話番号 （ ）
携帯番号 （ ）
運転者 身長（ cm）体重（ ㎏） 同乗者 身長（ ｃｍ）体重（ ㎏）
二輪車免許取得年数 （ )
メーカー（ ）車種名（ ）年式（ ）
オートバイの使用状況 街乗り：ツーリング：峠＝（ ）：（ ）：（ ）
二人乗りは頻繁にしますか はい いいえ その他（ ）...
シートのスペアはお持ちですか はい いいえ
当社をご利用になるのは初めてですか はい いいえ
お支払い方法を教えてください お振込 代引き（カード支払い可能）
リクエスト(ご自由にお書きください）